Beste ouders/verzorgers,

Uw kind heeft een afspraak op de polikliniek of wordt opgenomen in HagaZiekenhuis Zoetermeer. De behandelaar vertelt u en uw kind alles over de onderzoeken en het behandeltraject. Voordat we starten met de behandeling, is toestemming nodig. In de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) staat hierover het volgende:

• Kinderen onder de 12 jaar
  Alleen de gezagdragende ouder/voogd moet toestemming geven om de behandeling uit te voeren. De zorgverlener is wel verplicht uw kind in begrijpelijke taal uit te leggen wat er aan de hand is en wat er gaat gebeuren.
• Kinderen van 12 t/m 15 jaar
  Zowel de gezagdragende ouder/voogd als het kind moeten toestemming geven om de behandeling uit te voeren.
• Kinderen vanaf 16 jaar
  Alleen het kind moet toestemming geven om de behandeling uit te voeren. Hij of zij beslist zelf.

Toestemming van ouders of voogd
Bij kinderen tot en met 15 jaar oud moet een ouder met gezag of een voogd toestemming geven voor de behandeling. Meestal hebben beide ouders gezag over hun kind. Zij mogen dan allebei medische beslissingen nemen over of samen met het kind.

Soms is er maar 1 ouder of een voogd met gezag over het kind. Deze ouder/voogd neemt (samen met het kind) beslissingen over de medische behandeling. Een ouder zonder gezag mag dit niet. Het is voor de behandelend zorgverlener belangrijk om te weten wie van de ouders gezag heeft over het kind.

Recht op informatie
Alle ouders hebben recht op informatie over de behandeling van hun kind tot en met 15 jaar oud. De ouder zonder gezag heeft alleen recht op algemene informatie en niet op inzage in het medisch dossier van het kind. Tijdens een bezoek aan de polikliniek of opname mag de zorgverlener informatie delen met gezagdragende en niet-gezagdragende ouders. De zorgverlener is niet verplicht ouders achteraf te informeren als zij afwezig zijn bij het gesprek. Ouders zijn wel verplicht elkaar te informeren. Meer informatie leest u op www.patientenfederatie.nl of in de patiëntenfolder: https://folders.hagaziekenhuis.nl/1055/

Vul het formulier in
We willen graag op de hoogte zijn van uw situatie. Vul daarom het bijgevoegde Intakeformulier gezag in en neem dit mee naar uw eerste bezoek aan het ziekenhuis. Geef het formulier af bij de doktersassistente of verpleegkundige. Komt uw kind naar een poliklinische afspraak met een begeleider die geen gezagdrager is? Dan moet het ingevulde Toestemmingsformulier voor vervangend gezag meegenomen worden. Vraag ernaar bij de polikliniek Kindergeneeskunde: (079) 346 2558 Formulieren worden verwerkt in het elektronisch patiëntendossier en daarna vernietigd.

Informatie over de patiënt

1. Voor- en achternaam patiënt: ________________________________________________
2. Geboortedatum patiënt: ________________________________________________

Vragen over uw situatie

3. Wat is op u van toepassing?

       ☐ Er zijn 2 ouders met gezag (vul vraag 4 t/m 11 in)
       ☐ Er is 1 ouder met gezag, en 1 ouder zonder gezag (vul vraag 4 t/m 11 in)
       ☐ Er is 1 ouder met gezag, en 0 ouders zonder gezag (vul vraag 4 t/m 7 in)
       ☐ Er is een voogd (ga door naar vraag 12)

Informatie over ouder(s)

4. Voor- en achternaam ouder 1: ________________________________________________
5. Geboortedatum ouder 1: ________________________________________________
6. Geslacht ouder 1: man / vrouw (doorhalen van niet van toepassing is)
7. Ouder 1 heeft gezag: ja / nee (doorhalen wat niet van toepassing is)
8. Voor- en achternaam ouder 2: ________________________________________________
9. Geboortedatum ouder 2: ________________________________________________
10. Geslacht ouder 2: man / vrouw (doorhalen van niet van toepassing is)
11. Ouder 2 heeft gezag: ja / nee (doorhalen wat niet van toepassing is)

Ga door naar ondertekening
-----
Informatie over voogd(en)

12. Voor- en achternaam voogd : ________________________________________________
13. Telefoonnummer voogd: ________________________________________________

Ondertekening
Ouder(s) of voogd met volledig gezag verklaren de verkregen informatie over hun te kind te delen met de andere ouder (ook als deze niet het gezag heeft). Tussentijdse veranderingen in gezag worden doorgegeven aan de behandelaar.

Naam en handtekening ouder 1 of voogd         (Naam en handtekening ouder 2)

______________________________                            ______________________________