Het HagaZiekenhuis Zoetermeer is verantwoordelijk voor het welzijn van de patiënten. Als dit welzijn in gevaar komt, is het ziekenhuis aan een patiënt, aan zichzelf maar ook wettelijk verplicht dit te melden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en te onderzoeken hoe dit heeft kunnen gebeuren. Het doel is: leren van het incident en verbeteringen doorvoeren, om herhaling te voorkomen.

Een medische calamiteit is ‘een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt van de instelling heeft geleid’ (conform de Wet kwaliteit klachten en geschillen zorg).

Met andere woorden: er is iets gebeurd tijdens de behandeling wat niet de bedoeling was en waar niet op gerekend was. Door deze gebeurtenis heeft de patiënt ernstig letsel opgelopen of erger, is overleden.

Als zich onverhoopt een mogelijke calamiteit heeft voorgedaan wordt de patiënt en/of diens familie hiervan zo spoedig mogelijk door de hoofdbehandelaar op de hoogte gebracht. Daarbij zal verteld worden, dat het incident gemeld is bij de IGJ en er een intern onderzoek gestart zal worden. De opdracht voor een dergelijk onderzoek wordt gegeven door de directie van het HagaZiekenhuis Zoetermeer en zal worden uitgevoerd door de interne onderzoekscommissie.

Aan de patiënt en/of diens familie kan gevraagd worden of zij bereid zijn om mee te werken aan dit onderzoek.

Het HagaZiekenhuis Zoetermeer hecht een groot belang aan begeleiding van de patiënt en/of zijn naasten gedurende het onderzoek en draagt zorg voor een contactpersoon.

De onderzoekscommissie bestaat uit medisch specialisten en verpleegkundigen van het ziekenhuis, ondersteund door een ambtelijk secretaris en secretaresse. Per onderzoek wordt uit de groep commissieleden een onderzoeksteam samengesteld. Hierbij speelt bijvoorbeeld mee wie specifieke kennis van zaken heeft. Ook kan een externe deskundige worden toegevoegd aan het onderzoeksteam. Er nemen geen commissieleden zitting, die direct bij het incident betrokken zijn of die werkzaam zijn op de afdeling waar de gebeurtenis zich heeft voorgedaan.

Wat doet het onderzoeksteam?

Het onderzoeksteam zal het voorval diepgaand onderzoeken en analyseren om te kunnen begrijpen hoe en waardoor de mogelijke calamiteit zich heeft kunnen voordoen. Het doel is om aanbevelingen te kunnen geven om herhaling te voorkomen, het gaat er niet om een schuldige aan te wijzen.

Ten behoeve van het onderzoek krijgt het onderzoeksteam inzage in het medisch- en het verpleegkundig dossier van de patiënt, informatie uit het ziekenhuisinformatiesysteem, laboratoriumuitslagen, brieven, scans en röntgenfoto’s, operatieverslagen etc. Hierbij geldt vanzelfsprekend de geheimhoudingsplicht.

Na het bestuderen van de stukken, stelt het onderzoeksteam een lijst op van de betrokkenen die zij wil spreken, zoals medisch specialisten, verpleegkundigen en andere medewerkers. Ook de betrokken patiënt en/of diens familie kunnen voor een gesprek worden uitgenodigd.

De commissie voert haar onderzoek uit volgens de zogeheten PRISMA-methodiek (PRISMA = Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis ). Het onderzoeksteam stelt een onderzoeksrapport op en doet aanbevelingen om herhaling van het incident te voorkomen. Het rapport is geanonimiseerd.

Het management van de medisch-specialistische eenheid waar het incident heeft plaatsgevonden, krijgt de opdracht om op basis van de aanbevelingen en adviezen een verbeterplan aan te bieden aan de directie. Deze wordt toegevoegd aan het onderzoeksrapport.

Het onderzoeksrapport wordt binnen zes tot 12 weken na datum van de melding door de directie naar de IGJ gestuurd.

De IGJ beoordeelt het onderzoeksrapport en geeft hier terugkoppeling op. Zo kan het voorkomen dat de IGJ om aanvullend onderzoek vraagt. Zodra het onderzoeksrapport door de IGJ is geaccordeerd, wordt het onderzoek afgesloten.

De onderzoeksresultaten worden intern besproken binnen de medische staf, de betreffende maatschap(pen) en afdeling(en). Ook wordt, indien gewenst, de patiënt en/of diens familie geïnformeerd over de resultaten van het onderzoek.

De voortgang in de verbeteracties worden besproken en bewaakt in de periodieke gesprekken van de directie met de diverse eenheden.