Naam …………………………………  

Geb.datum ……..-……..-……….  

Adres ………………………………………….
Postcode ............................................................
Woonplaats ……………………......................

Telefoon …………………………....................

Tweede telefoon (mob.) ……………..............

Naam huisarts …………………………….....

Naam verwijzend arts....................................

Naam basisschool…………………………...

Groep………

Datum invullen ………………………………

Algemene vragen over de klacht van uw kind

1 - Wat is het (incontinentie)probleem van uw kind? (meerdere antwoorden mogelijk)

• kan de plas overdag niet ophouden
• kan de plas ’s nachts niet ophouden (plast in bed)
• kan niet goed plassen
• heeft pijn bij het plassen
• heeft vaak blaasontsteking
• moet extreem vaak plassen
• kan de ontlasting niet ophouden
• heeft vaak diarree
• heeft vaak obstipatie
• heeft buikpijn
• heeft pijn bij het poepen
• anders, namelijk…………………

2 - Door welke arts wordt uw kind op dit moment voor dit probleem behandeld? (meerdere antwoorden mogelijk)

• huisarts
• kinderarts
• (kinder)uroloog
• (kinder)chirurg
• anders, nl………………

3 - Hebben er medische onderzoeken plaatsgevonden?

• nee
• ja, namelijk…………………………………………..………..................

Hoe heeft uw kind hierop gereageerd? ………………………….......

Is er een uitslag bekend? ……………………………...................….....

4 - Gebruikt uw kind medicijnen voor dit probleem?

• nee
• ja, namelijk……………………………….…

In welke dosering?…………………………

5 - Zijn er andere medische problemen (geweest) bij uw kind?

• nee
• ja, namelijk……………………………………
• ja, maar ik wil dit graag in een persoonlijk gesprek toelichten

Vragen over het plassen (plasgewoonten)

6 - Welke uitspraken zijn van toepassing op uw kind: (meerdere antwoorden mogelijk). Mijn kind:

• doet altijd een ochtendplas            
• moet altijd naar het toilet gestuurd worden    
• negeert de aandrang              
• is vies van plassen              
• heeft wel eens pijn bij het plassen          
• heeft geïrriteerde of rode huid rond het plasgaatje,
• of jeuk              
• heeft wel eens bloed bij de urine gehad      
• heeft een medische behandeling of operatie
• ondergaan vanwege nier- of blaasproblemen    
• Zo ja, wat?......................................

7 - Heeft uw kind wel eens blaasontsteking gehad?      

• nee
• ja. Hoe vaak heeft uw kind blaasontsteking gehad?...............keer.

Waar merkt u dat aan?…..……................................…….............

………………………………………………………………….…..

Op welke leeftijd voor de eerste keer?....................…………….

Wanneer was de laatste keer?.................………………………..

8 - Hoe vaak plast uw kind overdag?

• minder dan 4 keer
• tussen 4 en 8 keer
• vaker dan 8 keer, maar dit belemmert het kind niet (hoe vaak?........keer)
• extreem vaak, zodanig dat het het kind belemmert of stoort (hoe vaak? ……keer)
• anders, namelijk…………..

9 - Wat doet uw kind als het de plas moet ophouden? (meerdere antwoorden mogelijk)

• gaat op de hurken zitten
• gaat de benen tegen elkaar knijpen of kruisen
• duwt de hand tegen zijn/haar bekkenbodem of pakt zijn piemel
• wordt druk (motorisch onrustig)
• gaat stil in een hoekje zitten of staan
• mijn kind negeert de aandrang voor plassen
• anders, namelijk……………….

10 - Hoe gaat het plassen van uw kind volgens u? (meerdere antwoorden mogelijk)

• ontspannen
• gespannen
• neemt onvoldoende tijd (gehaast)
• moet persen om te plassen
• met een krachtige straal (alle in één keer)
• met een slappe, zachte straal
• met een onderbroken straal
• de wc-bril is steeds nat, of de benen (bij zittend plassen)
• kan niet goed leegplassen
• plast vaak kleine plasjes achter elkaar
• druppelt steeds na
• anders, namelijk……………..

Vragen over plasongelukjes overdag

Met een ‘plasongelukje’ wordt een natte plek bedoeld ter grootte van 1 euro – of groter. Sommige kinderen gebruiken inlegkruisjes om de urine op te vangen; wat zou er gebeuren als het kind geen inlegkruisje in heeft?

11 - Kan uw kind overdag goed de plas ophouden?

• ja, altijd en zonder problemen (GA VERDER MET VRAAG 16)
• ja, maar moet bij aandrang ‘rennen naar toilet’
• ja, maar heeft soms natte plekjes in onderbroek (maar niet dagelijks)
• nee, heeft iedere dag minstens een keer een nat plekje in onderbroek
• nee, heeft iedere dag de onderbroek nat (verschonen nodig)
• nee, verliest soms een flinke scheut plas (bovenkleding nat)
• nee, verliest vaak een flinke scheut plas (bovenkleding nat)
• anders, namelijk………………………

12 - Sinds wanneer heeft uw kind overdag moeite met ophouden of is het nat?

• altijd al zo geweest (nooit helemaal zindelijk geworden)
• sinds …….., zonder duidelijke oorzaak
• sinds………met mogelijk een oorzaak, namelijk…….

13 - Hoe vaak is uw kind overdag nat?

• 1 maal per dag
• 1-3 maal per dag
• vaker dan 3 maal per dag, namelijk………
• anders, namelijk…….

14 - Heeft het overdag nat zijn te maken met: (meerdere antwoorden mogelijk)

• intensief spelen
• lachen, giechelen
• springen, rennen, gymles of sport
• hoesten of niezen
• niet vaak genoeg gaan plassen
• uitstellen van gaan plassen bij aandrang
• geen tijd nemen om goed leeg te plassen
• dagdeel van de dag (welk dagdeel……………………)
• geen duidelijke oorzaak aan te geven
• anders, namelijk ………

15 - Wat is er tot nu toe aan het plasprobleem van overdag gedaan? (meerdere antwoorden mogelijk)

• vaker naar toilet sturen
• extra laten drinken
• minder laten drinken
• straffen bij nat zijn
• belonen bij droog zijn
• aanpassing aan eetpatroon, namelijk………….
• anders, namelijk…………

Vragen over bedplassen

16 - Is uw kind ’s nachts droog?

• ja, altijd (GA VERDER MET VRAAG 26)
• nee, niet altijd

17 - Hoe vaak heeft uw kind in de afgelopen 4 weken gemiddeld per week in bed geplast?

• ongeveer 1 maal per week
• 2 – 3 maal per week
• 4 – 5 maal per week
• 6 maal per week
• dagelijks
• anders, namelijk:

18 - Is uw kind ooit minimaal 6 maanden achter elkaar ’s nachts droog geweest?

• nee, nooit
• ja, gedurende …. maanden op de leeftijd van …. jaar (is er een reden bekend dat het bedplassen opnieuw begonnen is?……………………. ............................................................

19 - Zijn er nog meer kinderen ouder dan 6 jaar in het gezin?

• nee
• ja, nog …. kinderen ouder dan 6 jaar

Wanneer waren zij droog?

20 - Wanneer waren de ouder(s) ’s nachts droog?

• vader was droog op de leeftijd van ….. jaar
• moeder was droog op de leeftijd van .…. jaar
• anders, namelijk

21 - Als uw kind in bed plast, hoe nat is uw kind dan?

• alleen onderbroek
• alleen onderbroek en pyjama
• alles nat (bed moet verschoond worden)
• anders, namelijk ………

22 - Als uw kind in bed plast, hoe vaak gebeurt dat per nacht?

• 1 maal
• 2 maal
• vaker
• onbekend

23 - Draagt uw kind ’s nachts nog een luier?

• ja
• nee
• nee, maar er wordt een onderlegger in bed gebruikt
• anders, namelijk……….

24 - Is uw kind ’s nachts wekbaar

• nee
• ja, gemakkelijk
• ja, maar moeilijk
• anders, namelijk………………………..

25 - Wat is tot nu toe aan het bedplassen gedaan? (meerdere antwoorden mogelijk)

• niets
• kalendermethode
• blaastraining
• ’s nachts opnemen
• plaswekker, op de leeftijd van …. jaar
• medicijnen, namelijk ……………….. op de leeftijd van …. jaar
• anders, namelijk ………

Algemene vragen over het poepen (poepgewoontes)

26 - Hoe vaak heeft uw kind ontlasting?

• dagelijks
• meerdere keren daags, namelijk…….keer
• om de dag
• minder vaak dan om de dag, namelijk …….keer per week

27 - Hoe is de vorm van de ontlasting?

• normaal
• hard
• zacht
• anders, nl………………………..

28 - Welke uitspraak is van toepassing op uw kind: (meerdere antwoorden mogelijk). Mijn kind:

• poept een normale hoeveelheid            
• stelt het poepen uit (negeert aandrang)          
• moet naar het toilet gestuurd worden          
• is vies van poepen              
• heeft vaak obstipatie (verstopping)
• heeft vaak diarree
• heeft vaak buikpijn, samenhangend met poepen
• heeft angst voor het poepen
• heeft pijn bij het poepen
• heeft wel eens bloed bij de ontlasting gehad?
• heeft huidproblemen (gehad) rond de anus? Zo ja, wat?...............
• heeft een medische behandeling of operatie ondergaan vanwege darmproblemen? Zo ja, wat?.....................................
• andere bijzonderheden…………

29 - Sinds wanneer heeft uw kind problemen met poepen?

• Heeft geen problemen met poepen
• Altijd al zo geweest
• sinds …….., zonder duidelijke oorzaak
• sinds………met mogelijk een oorzaak, namelijk…….
• anders, namelijk…….

30 - Wat doet uw kind als het de ontlasting moet ophouden? (meerdere antwoorden mogelijk)

• gaat hurken
• gaat benen tegen elkaar knijpen of kruisen
• duwt de hand tegen zijn / haar bekkenbodem
• wordt druk (motorisch onrustig)
• gaat stil in een hoekje zitten of staan
• anders, namelijk……………….

31 - Hoe gaat het poepen van uw kind volgens u? (meerdere antwoorden mogelijk)

• ontspannen
• gespannen
• moet persen om te kunnen poepen (zo ja, hoe lang duurt dat?.............)
• neemt een bijzondere houding aan om te kunnen poepen, namelijk……………………….
• anders, namelijk……………..

Vragen over poep-ongelukjes

32 - Kan uw kind de ontlasting goed ophouden?

• ja, altijd en zonder problemen (GA VERDER MET VRAAG 36)
• ja, maar moet bij aandrang ‘rennen naar het toilet’
• nee, verliest soms (maar niet dagelijks) een beetje ontlasting in onderbroek (‘remsporen’)
• nee, verliest dagelijks een beetje ontlasting in onderbroek (‘remsporen’)
• nee, verliest soms (maar niet dagelijks) matig veel ontlasting (verschonen onderbroek nodig)
• nee, verliest dagelijks matig veel ontlasting (verschonen onderbroek nodig)
• nee, verliest soms (maar niet dagelijks) veel ontlasting (verschonen onderbroek en buitenkleding nodig)
• nee, verliest dagelijks veel ontlasting (verschonen onderbroek en buitenkleding nodig)
• nee, anders, namelijk…………..

33 - Hoe vaak verliest uw kind ontlasting?

• nooit
• soms (niet dagelijks)
• 1 maal per dag
• 1-3 maal per dag
• vaker dan 3 maal per dag, namelijk………
• anders, namelijk…….

34 - Heeft het verlies van de ontlasting te maken met: (meerdere antwoorden mogelijk)

• intensief spelen
• lachen, giechelen
• springen, rennen, sport of gym
• niet willen gaan poepen bij aandrang
• geen tijd nemen om goed leeg te poepen
• eetpatroon of bepaald eten (zo ja, welk eten………………)
• niet van toepassing
• anders, namelijk ………

35 - Wat is er tot nu toe aan het poepprobleem gedaan? (meerdere antwoorden mogelijk)

• vaker naar toilet sturen
• extra laten drinken
• straffen bij vieze broeken
• belonen bij schoon blijven
• aanpassing aan eetpatroon, namelijk………….
• anders, namelijk…………

Vragen over drinken en eten

36 - Hoeveel drinkt uw kind op een dag?

• minder dan een halve liter
• tussen halve en hele liter
• tussen hele en anderhalve liter
• meer dan anderhalve liter

37 - Wat eet en drinkt uw kind normaal gesproken?

• bij het ontbijt..............
• bij de lunch................
• bij het diner.................
• tussendoor....................
• snoept uw kind veel of weinig..................
• eet uw kind veel of weinig....................
• komt uw kind ’s nachts het bed uit om te drinken……..

Overige vragen

38 - Plas- en poepproblemen kunnen voor een kind en ouders een grote belasting zijn, of een bron van ergernis, veel verdriet of schaamte geven, of gedragsproblemen veroorzaken. Ondervindt uw kind vervelende gevolgen van het plas/poepprobleem? (meerdere antwoorden mogelijk)

• nee, totaal niet
• nee, maar ik ben wel bang dat dat zal gebeuren
• ja, het kind schaamt zich en wil er niet over praten
• ja, het kind schaamt zich en verstopt natte/vieze kleding
• ja, het kind is er verdrietig van
• ja, het kind is boos en opstandig
• ja, het kind wordt er op school mee gepest
• ja, het kind heeft daardoor gedragsproblemen gekregen, namelijk…..
• ja, er is thuis een vervelende sfeer door ontstaan (strijd tussen kind/ouders)
• ja, anders, namelijk…………….

39 - Zijn er bijzonderheden thuis, waarvan u denkt dat het belangrijk is dat ik dit als behandelaar weet?

• nee
• ja, maar ik wil dat in een persoonlijk gesprek toelichten
• ja, namelijk…………..

40 - Zijn er bijzonderheden op school, waarvan u denkt dat het belangrijk is dat ik dit als behandelaar weet?

• nee
• ja, maar ik wil dat in een persoonlijk gesprek toelichten
• ja, namelijk……………

41 - Kunt u een korte omschrijving geven van het karakter van uw kind en van uw gezinssamenstelling?

42 - Kunt u kort iets vertellen over de motorische ontwikkeling van uw kind? Is dit goed verlopen of waren er bijzonderheden? Vindt u dat uw kind soepel beweegt of houterig? Kan uw kind goed meedoen met bijvoorbeeld buiten spelen met vriendjes of met de gymles op school?

Dank u voor het invullen.

Als u nog andere opmerkingen heeft, kunt u deze hier noteren: