Bij een eerste bezoek bij de medisch specialist in het ziekenhuis wordt meestal gevraagd naar de gezinssituatie (aantal kinderen, burgerlijke staat etc.). Naast het feit dat dit gegeven vaak belangrijk is in het kader van de klacht, is het ook belangrijk om te weten hoe het ouderlijk gezag geregeld is.

Kinderen tot 12 jaar mogen namelijk niet zelf beslissen over hun medische zorg. Dat doen hun ouders/gezagdragers voor hen. De ouder/gezagdrager(s) moeten toestemming geven voor onderzoek en behandeling van hun kind. Tussen 12 en 16 jaar mogen kinderen mee beslissen. Vanaf 16 jaar mag het kind zelf beslissen zonder toestemming van ouders/gezagsdragers.

Voor de behandelaar is het daarom belangrijk om te weten of de begeleider van het kind gezagdrager is. Mocht uw kind onze polikliniek bezoeken met iemand die NIET het ouderlijk gezag heeft, zorg er dan voor dat u toestemming geeft aan de begeleider van uw kind middels dit formulier. Anders kan de afspraak of behandeling niet plaats kan vinden.

Voornaam en achternaam patiënt: …………………………………………………………………………

Geboortedatum patiënt:     …………………………………………………………………………

Naam begeleider 1:     ………………………………………………………………………M/V

Relatie tot kind:     ………………………………………………………………………

Naam begeleider 2:     ………………………………………………………………………M/V

Relatie tot kind:     ………………………………………………………………………

De begeleider(s) hebben hierbij

• recht op informatie           Ja  
• inspraak over de behandeling.       Ja Ja    

De begeleider is ervoor verantwoordelijk om de verkregen informatie te delen met de gezagdragende ouder(s).

Ouders/ gezaghebber(s) of voogd verklaren hierbij dat bovengenoemde begeleiders toestemming heeft om het kind te begeleiden

tijdens het polikliniek bezoek aan polikliniek ………………………………………………………..

Datum:       ..............................................................................

Handtekening (adoptie) ouder(s) of voogd 1   Handtekening (adoptie) ouder(s) of voogd 2

……………………….. …       …………………………….