Uw kind is verwezen naar het HagaZiekenhuis Zoetermeer, omdat het een klacht heeft over 
het plassen en/of het poepen. Het kan een klacht zijn over niet goed op kunnen houden van 
de plas of de ontlasting, of juist over niet goed kunnen plassen of poepen. Er zijn nog veel 
andere klachten die met het plassen of poepen te maken kunnen hebben, bijvoorbeeld 
blaasontsteking, obstipatie of buikpijn. Al deze klachten worden gezamenlijk ook wel 
‘kinderincontinentie’ genoemd.

Bijgaand treft u een vragenlijst aan over kinderincontinentie. Een deel van de vragen gaat 
over problemen bij het plassen, een ander deel over poepproblemen en er zijn ook een 
aantal algemene vragen. Bij jonge kinderen zal de lijst door de ouders worden ingevuld, bij 
kinderen vanaf ongeveer 8 jaar kunt u de vragenlijst samen met uw kind invullen.
Om een goed beeld te krijgen van de klachten van uw kind, is het belangrijk dat u de 
vragenlijst zo volledig mogelijk en eerlijk invult. Bij veel vragen kunt u meerdere antwoorden 
aankruisen, soms kunt u ‘niet van toepassing’ aangeven.

Daarnaast vragen we u om 3 dagen bij te houden hoeveel uw kind drinkt, hoeveel uw kind 
plast en hoe vaak uw kind ontlasting heeft (Plas- en poepdagboek). Dit bijhouden is mogelijk 
intensief voor u, maar de gegevens zijn van belang voor het stellen van de diagnose. 
Voor het meten van de urine kunt u een maatbeker gebruiken. Wilt u alstublieft nauwkeurig 
meten en de gegevens invullen op de lijst. De 3 dagen hoeven niet aansluitend te zijn. 

Als u de ingevulde vragenlijst samen met de 3 bijgevoegde volledig ingevulde Plas- en 
poepdagboekformulieren terugstuurt naar de kinderpoli van Het HagaZiekenhuis 
(polikind@llz.nl) zult u een eerste afspraak toegezonden krijgen. Wanneer de 
dagboekformulieren niet goed bijgehouden zijn, dan zullen wij u vragen dit opnieuw 3 dagen 
bij te houden.